江陵县医保局“四查”“七核” 严格审核工伤保险待遇

论坛管理

工伤保险制度是社会保障体系的重要组成部分。工伤保险基金主要用于因工伤残者提供医疗救治，康复训练和因工伤残不能正常参与社会工作而暂时或长期给予一定生活经济补偿的社会保障。为确保工伤保险基金的的安全合理使用，结合工作实际，县医保局严格推行“四查七核”业务流程工作机制，使每一项待遇支付都规范合理。

“四查”即：一查参保缴费信息：在受理审核工伤待遇前先从社保信息管理系统中查询工伤职工的参保缴费信息，查询是否参保后发生的工伤，缴费情况是否正常，确认受理资格条件。二查资料有效性：重点审核申报资料真实、有效，佐证材料前后印证，凝点问题通过电话、信函或实地协查核实，做到件件清楚、事事明白。三查治疗合理性：在医疗费用审核时，重点审核各项检查治疗是否与工伤部位或职业疾病情况相符，是否有不属因工伤引起的其他疾病费用，是否有多收费、乱收费、搭车开药、过度医疗等现象，是否有已达出院标准而不出院的费用，是否有虚拟费用的情况等。四查一次性待遇和长期待遇的真实性：重点核查一次性伤残等级的评定和长期供养亲属生存状况，对符合退出享受待遇情况，及时调整支付对象。

“七对”即强化信息核对：对工伤职工的姓名、身份证号、工作单位、工伤发生时间、工伤申报时间、劳动合同解除时间、待遇计算结果等七种信息进行重点核对，从而有效规避工伤保险基金的不合理支出，确保真实精准落实相关待遇。（江陵县医保局）