江陵县医保局三措并举强化部门监管职能

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　　当前，城乡居民医疗保险制度正处于整合后的关键时期，为提高基金使用效率，提高参保群众受益和保障水平，江陵县医保局三措并举，不断强化监管职能，确保了制度整合后各项工作的接续平稳、有序推进。

　　一是落实巡查机制。认真落实乡镇医管员驻院日巡查、医保局审核员周巡查及分管领导抽查审核的“三级审核”制度，实行“五查五核实”：一查病人，核实是否人、证相符；二查病情，核实是否符合报销规定，是否放宽入院标准，是否符合单病种管理规定等；三查病历，核实病情记录和医嘱执行是否真实, 是否严格执行诊疗技术规范，有无不合理检查等；四查处方，核实用药是否符合规定；五查医疗费用清单，核实收费是否符合规定，有无违反物价标准收费现象，是否严格执行单病种限额收费等。此外，定期组织到定点医疗机构集中查房、交叉审核，开展电话核查、入户回访等，构建了立体监管网络，做到了审核无死角、监管无缝隙，切实维护好参合农民的利益。

　　二是建立培训机制。针对新农合和医保各项政策涉及面广的特点，县医保局把每月26日定为医管员培训时间，培训会期一天。培训会重点是解读政策，要求工作人员运用政策规范操作，做到宣传政策不跑调、执行政策不走样。同时，对上月运行情况进行通报、深入剖析存在的问题，并提出解决方案。通过培训学习，工作人员的业务水平和工作能力共同提高，为严格医疗审核奠定了坚实的基础。

　　三是建立考评机制。考评内容包括德、能、勤、绩四个方面，重点考核工作业绩。年度考核建立在平时考核的基础上，采取定性与定量相结合，领导评议与群众评议相结合的办法。考评结果实行“三个挂钩”，即所管辖单位医保工作考核情况与责任人绩效考核挂钩；考评结果与责任人年终绩效发放、评优表模挂钩；绩效考核成绩按一定比例折算后与分管领导年度目标考核挂钩，做到权力与约束同在，付出和收获对等,激发了工作人员的工作责任感，提高了工作积极性。