江陵县困难群众医疗救助暂行办法

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总则
第一条：为贯彻落实《湖北省社会救助实施办法》《省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施办法的通知》（鄂政办发〔2015〕39号）和《省人民政府办公厅关于加强重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接的指导意见》（鄂政办发〔2016〕15号）精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条：坚持政府主导、社会参与，保障重点、托住底线，公开公正、统筹衔接的基本原则，建立与基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险及商业保险等制度相衔接的医疗救助制度。

救助对象
第三条：困难群众医疗救助对象为本县常住人口参加城乡基本医疗保险的下列人员：
（一）最低生活保障对象、孤儿和特困供养人员中的农村“五保”、城镇“三无”人员（以下统称重点救助对象）。

（二）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者（以下统称低收入救助对象）。

（三）发生高额医疗费用、超过家庭承受能力即个人年度累计自付合规医疗费用超过本县上年度城乡居民人均可支配收入1.5倍，且其赡养、抚（扶）养义务人赡养、抚（扶）养能力有限，导致家庭基本生活出现严重困难的重病患者（以下统称因病致贫家庭重病患者）。

（四）农村建档立卡贫困户中不是最低生活保障对象、特困供养人员的，在规定享受政策期内，参照最低生活保障对象予以医疗救助。

（五）工会组织认定的困难职工和组织部门认定的困难党员。

第四条：医疗救助对象中纳入城乡居民大病保险或职工大额（病）医疗保险（以下统称大病保险）的，原则上可确定为重特大疾病医疗救助对象。基本医疗与重特大医疗救助不能重复享受，以就高不就低原则予以救助。  

第五条：对符合医疗救助条件的对象，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销赔付及其他补助后，以政策范围内个人自付金额为基数实施医疗救助；未按规定办理就（转）诊手续以及其他非因疾病住院产生的医疗费用不予救助，重点救助对象根据实际情况予以救助。

救助方式和标准
第六条：资助参加城乡居民医保。对重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分按上级规定予以全额资助。

第七条： 门诊救助
（一）农村五保供养对象按每人每年1000元标准予以定额门诊救助，定额门诊救助资金由供养机构统筹管理使用。分散供养对象的门诊救助凭相关票据到供养机构报销，人平最高不得超过1000元／年。

（二）对患慢性病需要长期门诊治疗且符合医保部门慢性病门诊管理规定的，由医保部门提供当年享受慢性病门诊花名册，县社会救助中心根据医保部门提供的慢性病门诊花名册对申请对象进行身份核定后，对符合救助条件的对象予以定额救助，重点救助对象按每人每年1000元标准予以救助，低收入救助对象按每人每年800元标准予以救助，因病致贫家庭重病患者按每人每年500元标准予以救助。

（三）重度精神病患者按每人每年1000元标准予以定额救助。

（四）尿毒症患者的门诊透析按50元每次予以救助，年度最高救助限额6000元。

第八条：住院救助
（一）基本医疗救助
1．最低生活保障对象住院治疗年度累计自付合规医疗费用的部分，按70%予以基本医疗救助，年度最高救助限额8000元。

2．特困供养人员住院治疗年累计自付合规医疗费用，予以全额基本医疗救助。

3．低收入救助对象住院治疗个人年度累计自付合规医疗费用5000元以上的，按50%予以救助，年度最高救助限额6000元。

（二）重特大疾病医疗救助
1．最低生活保障对象住院治疗年度累计自付合规医疗费用经大病保险和各类补充医疗保险报销赔付后，超过大病保险起付标准以上的部分按50%予以重特大疾病医疗救助，年度最高救助限额为2万元。

2．特困供养人员住院治疗年累计自付合规医疗费用经大病保险和各类补充医疗保险报销赔付后，3万元以下的全额救助，3万元以上的按80%予以重特大疾病医疗救助，另20%以供养形式分别由供养机构、所在乡镇、管理区负担，如供养机构无力承担的由所在乡镇、管理区负担。特困供养对象住院治疗发生的不合规医疗费用不超过10%，因特殊情况超出部分须向县民政局报备。

3．低收入救助对象住院治疗个人年度累计自付合规医疗费用经大病保险和各类补充医疗保险报销赔付后，超过大病保险起付标准以上的部分按40%予以重特大疾病医疗救助，年度最高救助限额2万元。

4．因病致贫家庭重病患者住院治疗经大病保险和各类补充医疗保险报销赔付后，个人年度累计自付合规医疗费用3万元及以上部分，经核对申请人家庭经济状况符合规定的，按30%予以重特大疾病医疗救助，年度最高救助限额2万元。

结算方式和程序
第九条：医疗救助采取即时结算救助和医后救助两种方式。对重点救助对象在定点医疗机构住院治疗的，实行即时结算救助（由医疗机构先行垫付）。对重点救助对象门诊及转诊到县外医疗机构住院治疗和低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者实行医后救助。医后救助按以下程序办理：

（一）重点救助对象门诊救助及转诊到县外医疗机构治疗住院救助、低收入救助对象基本医疗救助：治疗终结后向所在乡镇管理区提出申请，并提交核报凭证和本人身份有效证件复印件，填写《江陵县困难群众医疗救助审批表》，经乡镇、管理区审核后，报县民政部门审批。所在乡镇、管理区要对低收入救助对象家庭收入及财产状况予以认定。

（二）低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者重特大疾病医疗救助：治疗终结后向所在乡镇、管理区提出申请，并提交核报凭证和本人身份有效证件复印件及家庭收入、财产状况证明材料，由乡镇、管理区组织入户调查、村（居）民主评议、张榜公示7天后无异议的，填写《江陵县困难群众医疗救助审批表》报县民政局审核，经批准后予以救助。

第十条：建档立卡贫困户医疗扶贫实行县政府主导，县扶贫部门协调，县卫生计生部门牵头，多部门融合，优化服务流程，采取“1+5”模式，即新农合、大病保险、大病医疗补充保险、医疗救助、临时救助、慈善救助，实行“一站式”即时结算，由县人民医院设立专门窗口开展“一站式”便民服务，切实优化服务程序。

第十一条：即时结算救助即时审核审批，相关部门和单位每季度与医疗机构结算一次；医后救助每月集中申报审核审批一次；门诊救助每季度集中申报审核审批一次（定额门诊救助每年一次）。因基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险报销赔付结算时间延迟原因，导致跨年度申报医疗救助的纳入上年度救助；因未及时办理出院手续等个人原因，导致跨年度申报医疗救助未超过3个月的，纳入上年度救助，超过3个月的纳入当年救助。

第十二条：即时结算医疗救助资金直达医疗机构，医后救助资金直达救助对象个人账户。

资金的筹集和管理
第十三条：医疗救助资金来源：
（一）中省专项补助；
（二）本级财政预算；
（三）社会募捐；
（四）其他。

第十四条：医疗救助资金纳入社会保障资金财政专户统一管理，专款专用，专账核算，年度结余资金结转下年度使用，不足部分由本级财政负担。

相关责任
第十五条：县民政局为医疗救助工作的主管部门，负责全县医疗救助政策宣传、对象审定、公开公示、统计信息等日常管理工作，完善医疗救助和城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度的政策衔接以及“一站式”医疗救助管理服务，提高医疗救助管理服务水平，方便困难群众；乡镇、管理区负责医疗救助对象的申请受理及审核上报，确保程序到位，救助对象家庭收入、财产及医疗费用情况真实准确。县人社局及商业保险机构负责及时提供救助对象医疗费用报销赔付相关证明材料，防控虚假、不合理医疗行为和费用。

县卫生计生局要加强对县内医疗机构服务行为以及县内各定点医院公开并落实医疗减免相关优惠政策情况的监督管理，规范医疗服务，提高医疗服务质量。县财政局负责医疗救助资金筹集并及时拨付医疗救助资金，开展专项监督检查。县监察局、县审计局负责对医疗救助资金使用情况进行监督检查；救助对象要如实提供相关证明材料，对弄虚作假骗取医疗救助金的，由相关部门如数追回，并视情节轻重，依规依法予以追究。

附则
第十六条：本《办法》由县民政局负责解释，自2017年1月1日起施行，有效期3年。  （江陵县人民政府网）